Aufnahmeantrag

Alle Angaben dienen ausschließlich zur Feststellung des Pflegeumfanges und werden streng vertraulich behandelt!

Das Unternehmen wird nicht der Vertragspartner zwischen den/der Hilfsbedürftige(n) und dem freiberuflichen Pflegepersonal.

Die Hilfstätigkeit erfolgt zwischen den/der Hilfsbedürftige(n) und der/dem Betreuer(in) auf gewerblicher Basis (Honorarnotensystem).


Verköstigung und Unterbringung des Pflegepersonals erfolgt im Haushalt der Pflegeperson und ist kostenfrei. Für die An- und Abreise ist jeweils ein Fahrtkostenzuschuss in der Höhe von 30,- bis 70,- Euro (abhängig vom Bundesland) pro Fahrt und Person zu bezahlen.
Um einen Aufnahmeantrag an uns zu mailen, füllen Sie bitte folgendes Formular aus. Wenn Sie Ihre Daten via Internet nicht bekannt geben möchten, füllen Sie nur die wenigen Pflichtfelder (mit * gekennzeichnet) aus und senden Ihren Antrag ab.

Sie haben auch die Möglichkeit, den Aufnahmeantrag als Datei runterzuladen, auszudrucken und zuhause vorzubereiten, bis wir mit Ihnen Kontakt aufnehmen (siehe rechts).


Aufnahme-
antrag
runterladen
  Kontaktperson/Angehörige(r)
Nachname:*
Vorname:*
Straße:
PLZ/Ort:
Bundesland:
Telefon Nr. Festnetz:
Telefon Nr. Mobil:
E-Mail:
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  Hilfsbedürftige(r)
Nachname:*
Vorname:*
Straße:
PLZ/Ort:
Bundesland:
Telefon Nr.:
E-Mail:
Wohnsituation:
  z.B.: im Familienverbund, alleinstehend, usw.
Name des Hausarztes:
Adresse des Hausarztes:
Telefon Nr. des Hausarztes:
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  Auskunft über Hilfsbedürftige(n)
Geburtsdatum:
Gewicht/Größe:
Krankheiten:
Medikamente:
Gehfähig:
Bettlegrig:
Rollstuhl:
Hilfsmittel:
Pflegestufe:
Medizinische Geräte:
Raucher:
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  Welche Betreuungsmaßnahmen sind erforderlich?
Nachtpflege notwendig:
Zubereitung von Mahlzeiten:
Einnahme von Mahlzeiten:
Verrichten der Notdurft:
An- und Auskleiden
Reinigung bei Inkontinenz
Medikamenteneinnahme:
Bandagieren:
Mobilitätshilfe:
Weitere Aufgaben:
  z.B.: Massagen, medizinische Messungen, usw.
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  Erwartete zusätzliche Tätigkeiten vom Pflegepersonal
Einkauf von Nahrungsmitteln:
Reinigung von Wohnung:
Körperpflege:
Waschen und Bügeln
Beheizung des Wohnraumes:
Versorgung von Haustieren:
24 Stunden Bereitschaftsdienst:
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Wird derzeit Pflegegeld bezogen:
Wenn ja, welche Stufe:
Zur Betreuung bevorzuge ich:
Mit Führerschein:
Raucher:
Weitere Vorstellungen/Wünsche:
Wann soll die Betreuung beginnen: